2021年醫改重點(diǎn)對醫療服務(wù)市場(chǎng)的影響分析
最近，國務(wù)院國務(wù)院常務(wù)會(huì )議確定了2021年醫改重點(diǎn)，其中包括要將城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)城市，由100個(gè)擴大到200個(gè)。全國70%左右的地市開(kāi)展分級診療試點(diǎn)，開(kāi)展公立醫院在職或退休主治以上醫師到基層醫療機構執業(yè)或開(kāi)設工作室試點(diǎn)等。未來(lái)對醫療服務(wù)市場(chǎng)可能產(chǎn)生的影響包括幾個(gè)方面。
隨著(zhù)試點(diǎn)范圍的擴大，公立醫院的擴張會(huì )變得更加困難。過(guò)去幾年大醫院新增的分院未來(lái)可能會(huì )很大的經(jīng)營(yíng)危機。尤其，對于新加入試點(diǎn)的城市來(lái)說(shuō)，將面臨失去一部分藥品收入，受到檢查上更為嚴格監管，對于其運營(yíng)能力本身就是考驗。而新增的分院有一部分在服務(wù)量上并不能達到預期，但前期的規模設置和資金投入已經(jīng)很大，服務(wù)量不夠撐起這樣大的規模，加上試點(diǎn)之后削減的收入，分院的經(jīng)營(yíng)壓力會(huì )很大，這其中則可能出現民營(yíng)資本的收購機會(huì )。從多地，包括一些大城市在分院的出售以及引入民營(yíng)資本的舉動(dòng)中也可以看出這點(diǎn)。隨著(zhù)試點(diǎn)范圍擴大，未來(lái)這種趨勢會(huì )持續并加快。
改革重點(diǎn)中還包括：在全國70%左右的地市開(kāi)展分級診療試點(diǎn)，開(kāi)展公立醫院在職或退休主治以上醫師到基層醫療機構執業(yè)或開(kāi)設工作室試點(diǎn)。如果試點(diǎn)能夠順利展開(kāi)，將首先有利于城市里近幾年發(fā)展較好的基層機構——社區衛生中心。由于政府的支持以及在部分城市本身基礎較好，社區衛生中心是各類(lèi)基礎醫療機構中發(fā)展最快的，每日就診人次從2010年的183人次增長(cháng)到2014年的225人次。主治醫生坐診在一些專(zhuān)科領(lǐng)域可能會(huì )較有吸引力，能夠幫助社區的老年人和慢性病患者解決一些切實(shí)問(wèn)題。不過(guò)由于基層的藥品目錄限制，缺藥仍然是致命的軟肋。即便有主治醫生給出診斷，配不上藥也會(huì )給病人帶來(lái)很大的困擾。
在2016年的改革重點(diǎn)中，明確表示患者可自主選擇在醫院或零售藥店購藥。對于基層機構來(lái)說(shuō)，主治醫生坐診有利于帶來(lái)病人量，由于在試點(diǎn)地區基層藥品零加成，基層機構本身在處方上就無(wú)法賺錢(qián)，因此也就不存在處方外流的問(wèn)題。坐診帶來(lái)的病人量以及相關(guān)可能的后續服務(wù)，加上病人可能持續選擇基層的可能性，將是他們服務(wù)的動(dòng)力。因此在這種情況下，與零售端合作獲得藥品可能是一個(gè)突破口。
改革核心中還提到年底家庭醫生簽約服務(wù)覆蓋率擴大到15%以上。家庭醫生制度的建立需要投入時(shí)間和資金支持，在用戶(hù)方面則需要教育和改變就醫習慣、技術(shù)條件支持等配合。從各地的家庭醫生試點(diǎn)來(lái)看，關(guān)鍵要解決的是支付。比如北京的家庭醫生服務(wù)由醫保報銷(xiāo)一部分，個(gè)人支付一部分。醫保是否報銷(xiāo)在現階段是用戶(hù)使用家庭醫生服務(wù)積極性的關(guān)鍵因素。服務(wù)的價(jià)格過(guò)高，醫保和個(gè)人都很難承受。但如果價(jià)格太低，不能體現家庭醫生的服務(wù)價(jià)值，可能會(huì )讓醫生失去動(dòng)力。
此外，由于中國對家庭醫生的形象和職責一直都是模糊的，家庭醫生提供怎樣的服務(wù)需要標準去確立。比如電話(huà)詢(xún)問(wèn)是否包含在已經(jīng)繳付的費用里，詢(xún)問(wèn)每次的時(shí)間是多少，一年包含幾次，價(jià)格如何去定，在什么情況下需要上門(mén)，以什么價(jià)格收費等，個(gè)人自費的比例是多少，都需要一系列標準才能界定。標準不僅要規定服務(wù)的范疇，還需規定價(jià)格。在這一系列標準缺失或模糊的情況下，很難將家庭醫生體系完整地搭建起來(lái)。
最后，基層的績(jì)效改革將決定基層未來(lái)的發(fā)展速度和潛力?；鶎俞t療機構長(cháng)期以來(lái)缺醫少藥，核心是人才的匱乏和藥品以及硬件服務(wù)能力的薄弱，人才始終是基層最大的挑戰，原來(lái)很多基層醫療機構沒(méi)有績(jì)效考核，做多做少一個(gè)樣，很多醫護人員的服務(wù)動(dòng)力很低，這進(jìn)一步削弱了基層的服務(wù)能力。推動(dòng)基層績(jì)效考核和凸出醫務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值是一個(gè)能明確帶動(dòng)基層醫生服務(wù)意愿的舉措。
但建立績(jì)效工資選擇何種路徑就很關(guān)鍵。如果是做增量，在不改變現有基本工資的前提下增加績(jì)效激勵，資金從何而來(lái)。如果是重新調整工資構成，建立一整套獎懲體系，則可能會(huì )對現有體系形成一定的沖擊。從現實(shí)情況來(lái)看，做增量比較容易，也能加大在職人員的積極性。由于試點(diǎn)城市的藥品加成全部取消，醫生的服務(wù)收入勢必上調，這對醫保形成了一定的壓力，因此按照過(guò)去試點(diǎn)的辦法，需要基層醫療機構和財政對醫生的服務(wù)性收入給出補貼。
但是，藥品加成取消并不代表醫生與藥企之間的灰色利益鏈條徹底斷裂，隨著(zhù)基層不再局限于基藥，大量處方藥將在基層開(kāi)出，這使得藥企的灰色利益鏈重又回到基層。如果在醫療行為監管上不到位，很可能會(huì )不僅無(wú)法控制醫療費用增長(cháng)，反而進(jìn)一步推動(dòng)醫療費用尤其藥品費用的快速上升。因此，在績(jì)效考核改革和推動(dòng)基層醫生收入上升的同時(shí)，也需要加強監管基層醫生的醫療行為，合理用藥工具的使用必不可少。
隨著(zhù)試點(diǎn)范圍的擴大，公立醫院的擴張會(huì )變得更加困難。過(guò)去幾年大醫院新增的分院未來(lái)可能會(huì )很大的經(jīng)營(yíng)危機。尤其，對于新加入試點(diǎn)的城市來(lái)說(shuō)，將面臨失去一部分藥品收入，受到檢查上更為嚴格監管，對于其運營(yíng)能力本身就是考驗。而新增的分院有一部分在服務(wù)量上并不能達到預期，但前期的規模設置和資金投入已經(jīng)很大，服務(wù)量不夠撐起這樣大的規模，加上試點(diǎn)之后削減的收入，分院的經(jīng)營(yíng)壓力會(huì )很大，這其中則可能出現民營(yíng)資本的收購機會(huì )。從多地，包括一些大城市在分院的出售以及引入民營(yíng)資本的舉動(dòng)中也可以看出這點(diǎn)。隨著(zhù)試點(diǎn)范圍擴大，未來(lái)這種趨勢會(huì )持續并加快。
改革重點(diǎn)中還包括：在全國70%左右的地市開(kāi)展分級診療試點(diǎn)，開(kāi)展公立醫院在職或退休主治以上醫師到基層醫療機構執業(yè)或開(kāi)設工作室試點(diǎn)。如果試點(diǎn)能夠順利展開(kāi)，將首先有利于城市里近幾年發(fā)展較好的基層機構——社區衛生中心。由于政府的支持以及在部分城市本身基礎較好，社區衛生中心是各類(lèi)基礎醫療機構中發(fā)展最快的，每日就診人次從2010年的183人次增長(cháng)到2014年的225人次。主治醫生坐診在一些專(zhuān)科領(lǐng)域可能會(huì )較有吸引力，能夠幫助社區的老年人和慢性病患者解決一些切實(shí)問(wèn)題。不過(guò)由于基層的藥品目錄限制，缺藥仍然是致命的軟肋。即便有主治醫生給出診斷，配不上藥也會(huì )給病人帶來(lái)很大的困擾。
在2016年的改革重點(diǎn)中，明確表示患者可自主選擇在醫院或零售藥店購藥。對于基層機構來(lái)說(shuō)，主治醫生坐診有利于帶來(lái)病人量，由于在試點(diǎn)地區基層藥品零加成，基層機構本身在處方上就無(wú)法賺錢(qián)，因此也就不存在處方外流的問(wèn)題。坐診帶來(lái)的病人量以及相關(guān)可能的后續服務(wù)，加上病人可能持續選擇基層的可能性，將是他們服務(wù)的動(dòng)力。因此在這種情況下，與零售端合作獲得藥品可能是一個(gè)突破口。
改革核心中還提到年底家庭醫生簽約服務(wù)覆蓋率擴大到15%以上。家庭醫生制度的建立需要投入時(shí)間和資金支持，在用戶(hù)方面則需要教育和改變就醫習慣、技術(shù)條件支持等配合。從各地的家庭醫生試點(diǎn)來(lái)看，關(guān)鍵要解決的是支付。比如北京的家庭醫生服務(wù)由醫保報銷(xiāo)一部分，個(gè)人支付一部分。醫保是否報銷(xiāo)在現階段是用戶(hù)使用家庭醫生服務(wù)積極性的關(guān)鍵因素。服務(wù)的價(jià)格過(guò)高，醫保和個(gè)人都很難承受。但如果價(jià)格太低，不能體現家庭醫生的服務(wù)價(jià)值，可能會(huì )讓醫生失去動(dòng)力。
此外，由于中國對家庭醫生的形象和職責一直都是模糊的，家庭醫生提供怎樣的服務(wù)需要標準去確立。比如電話(huà)詢(xún)問(wèn)是否包含在已經(jīng)繳付的費用里，詢(xún)問(wèn)每次的時(shí)間是多少，一年包含幾次，價(jià)格如何去定，在什么情況下需要上門(mén)，以什么價(jià)格收費等，個(gè)人自費的比例是多少，都需要一系列標準才能界定。標準不僅要規定服務(wù)的范疇，還需規定價(jià)格。在這一系列標準缺失或模糊的情況下，很難將家庭醫生體系完整地搭建起來(lái)。
最后，基層的績(jì)效改革將決定基層未來(lái)的發(fā)展速度和潛力?；鶎俞t療機構長(cháng)期以來(lái)缺醫少藥，核心是人才的匱乏和藥品以及硬件服務(wù)能力的薄弱，人才始終是基層最大的挑戰，原來(lái)很多基層醫療機構沒(méi)有績(jì)效考核，做多做少一個(gè)樣，很多醫護人員的服務(wù)動(dòng)力很低，這進(jìn)一步削弱了基層的服務(wù)能力。推動(dòng)基層績(jì)效考核和凸出醫務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值是一個(gè)能明確帶動(dòng)基層醫生服務(wù)意愿的舉措。
但建立績(jì)效工資選擇何種路徑就很關(guān)鍵。如果是做增量，在不改變現有基本工資的前提下增加績(jì)效激勵，資金從何而來(lái)。如果是重新調整工資構成，建立一整套獎懲體系，則可能會(huì )對現有體系形成一定的沖擊。從現實(shí)情況來(lái)看，做增量比較容易，也能加大在職人員的積極性。由于試點(diǎn)城市的藥品加成全部取消，醫生的服務(wù)收入勢必上調，這對醫保形成了一定的壓力，因此按照過(guò)去試點(diǎn)的辦法，需要基層醫療機構和財政對醫生的服務(wù)性收入給出補貼。
但是，藥品加成取消并不代表醫生與藥企之間的灰色利益鏈條徹底斷裂，隨著(zhù)基層不再局限于基藥，大量處方藥將在基層開(kāi)出，這使得藥企的灰色利益鏈重又回到基層。如果在醫療行為監管上不到位，很可能會(huì )不僅無(wú)法控制醫療費用增長(cháng)，反而進(jìn)一步推動(dòng)醫療費用尤其藥品費用的快速上升。因此，在績(jì)效考核改革和推動(dòng)基層醫生收入上升的同時(shí)，也需要加強監管基層醫生的醫療行為，合理用藥工具的使用必不可少。
